Quel est le meilleur moment pour rédiger vos notes cliniques?

Avez-vous l'impression que compléter vos notes dans le DME est un fardeau? Avez-vous du mal à les rédiger à temps? Si vous avez répondu oui à l'une de ces questions, vous n'êtes pas seul!

Les médecins passent, en moyenne, 16 minutes par note de patient. Au bout du compte, ça représente plusieurs heures de votre temps par semaine! La rédaction de notes complètes est une exigence de notre pratique pour le suivi des soins aux patients, le contrôle de la qualité des soins, la conformité de la facturation et la protection en cas de poursuite.

Cet article explorera un élément clé de la documentation médicale: le "quand".

Quel est le meilleur moment pour rédiger vos notes?

J'ai observé des médecins rédiger des notes à plusieurs moments différents:

Pendant la rencontre
Juste après que le patient ait quitté la salle d'examen
Après quelques autres patients
À la fin de la journée
Le soir à la maison
La fin de semaine, plusieurs jours plus tard
Jamais (?)

Votre approche consiste-t-elle à noter les éléments clés tout en discutant avec le patient, puis à devoir terminer votre note plus tard? Faites-vous partie de ceux qui repoussent la rédaction du dossier à la fin de la journée? Ramenez-vous cette tâche à la maison?

Une étude américaine récente (https://academic.oup.com/jamia/article/28/5/960/6242740?login=true) montre que la tenue de dossiers après les heures de travail est étroitement liée à l'épuisement professionnel des médecins. 34% des répondants à l'enquête ont déclaré qu'ils passaient 6 heures ou plus par semaine à remplir des dossiers après le travail. Et pour 2% d'entre eux, c'est plus de 25 heures par semaine!

Alors, faites-vous vos notes au bon moment? Quel est le meilleur moment pour les faire?

Ma réponse est simple:

Commencez votre note pendant la visite et terminez-la toujours avant de passer au patient suivant.

Les avantages de prendre vos notes tout de suite

Un temps de rédaction plus court

Lorsque vous rédigez votre note avant le patient suivant, vous évitez d'interrompre votre raisonnement clinique. Plus tôt vous rédigez votre note, plus court sera le temps global pour accomplir la tche. À la fin de la journée, vous empilez ce temps et gagnez du temps libre.

Une documentation plus précise

Si vous documentez la rencontre tout de suite, votre note est plus précise, car vous limitez le risque d'oublier des éléments cruciaux. Et vous n'avez pas besoin de gaspiller de l'énergie à vous rappeler chaque détail de votre évaluation, car les informations sont fraîches dans votre esprit.

Moins de stress

Le fait remplir immédiatement un dossier est bon pour la santé mentale, car il vous éloigne de l'épuisement professionnel. Votre journée sera plus fluide, car vous n'aurez pas le stress inutile d'avoir une autre tâche non complétée dans votre tête.

Et si on poussait plus loin: terminez votre note avant que le patient ne quitte la pièce.

Oui, c'est un niveau supplémentaire. Chaque jour, je termine mes propres notes alors que les patients sont encore devant moi. Cela peut être un défi, mais au bout du compte, c'est payant. Voici pourquoi.

Vous pouvez compter sur des rappels cliniques grâce aux gabarits.

Prendre des notes pendant la visite facilite mon processus de diagnostic et ma prise de décision clinique. J'utilise toujours des gabarits pour commencer mes notes, et beaucoup d'entre eux comprennent des annotations, c'est-à-dire des bouts de texte qui s'affiche sans faire partie de la note. Avec les annotations, je reçois des rappels cliniques de mes gabarits au moment même où ils sont nécessaires. Les rappels cliniques perdraient leur utilité si je devais attendre que le patient soit parti pour les lire.

Vous limitez le risque de devoir rappeler les patients

Combien de fois vous êtes-vous rendu compte que vous aviez oublié quelque chose à dire à votre patient alors que vous étiez en train de terminer une note? Comme il est déjà parti, vous devez l'appeler, ce qui est une perte d'énergie. Le fait d'avoir terminé la note alors qu'ils sont encore dans votre bureau signifie que je n'ai jamais à les rappeler pour des éléments qui ne m'étaient pas venus à l'esprit avant de rédiger la note.

À prendre en compte: le contact visuel

Certains pourraient prétendre que le fait de taper sur un clavier devant les patients n'est pas bon pour la relation médecin-patient. C'est partiellement vrai. Le plus important est de d'un contact visuel fréquent. Mais vous n'êtes pas obligé d'éviter de regarder complètement votre écran ou votre clavier. Ceci particulièrement vrai pour les millenniaux: leur téléphone est comme une extension de leur esprit. Il est naturel pour eux d'avoir une réelle conversation avec quelqu'un qui a les yeux rivés sur un écran. Avec les patients plus âgés, j'ai tendance à maintenir un contact visuel plus important, afin de ne pas leur laisser croire que je ne les écoute pas.

Prêt pour le changement?

Si vous ne remplissez pas vos dossiers à temps, il est probable que vous n'appréciez pas la médecine autant que vous le pourriez. Votre bien-être et votre efficacité en tant que médecin sont en jeu. Le moment où vous écrivez vos notes est un facteur sous-estimé dont vous devriez tenir compte.

Rédiger vos notes avant le prochain patient peut être un défi, mais les bénéfices en valent le coup. 🙂