Trauma Crânien

Sexe: ‍HF

Âge: ‍ ans



HISTOIRE:

Se présente pour trauma à la tête survenue il y a ‍ ‍jours

Mécanisme de la blessure: ‍ ‍chutecoup direct

Niveau de conscience après la blessure: ‍normalaltéréperte de connaissance, pendant ‍ min, ‍avec témoinsans témoin



Facteurs aggravants: ‍aucunactivité

Facteurs atténuants: ‍aucun, ‍efficaceinefficace

Travail: ‍



Symptômes incluent:

‍céphalée

‍confusion

‍perte de conscience

‍vertiges

‍nausées

‍vomissements, ‍ épisodes ‍par jour, ‍, ‍hématémèse

‍vision floue

‍photophobie

‍sonophobie

‍difficulté de mémoire

‍difficulté de concentration

‍changements d'humeur

‍troubles du sommeil

‍cervicalgie

‍blessures associées



Facteurs contributifs:

pas d'antécédents de: ‍trauma à la tête

pas d'utilisation de: ‍anticoagulants





EXAMEN:

Apparence: ‍bon état général, ‍détresse apparente

Signes vitaux: ‍normaux, TA ‍, FC ‍, FR ‍, SpO2 ‍ %, T° ‍°

Tête: ‍normale, cuir chevelu ‍normaléruptionlésion

Yeux: conjonctive/sclère ‍normales, paupières/cils ‍normaux, cornée ‍intacte, ‍PERRL, mouvements extra-oculaires ‍intacts, OD ‍/20, OS ‍/20

Oreilles: tympans ‍normaux ‍, canaux auditifs ‍ à ‍droitegauche, audition ‍intacte

Nez: ‍dégagé, écoulement ‍clair, ‍

Gorge: ‍normale, ‍érythème, ‍exsudat, ‍

Cou: ‍normal, ‍adénopathie, ‍, colonne cervical ‍

Coeur: ‍RRR, ‍souffle, ‍B1 et B2 normaux

Poumons: ‍clairs, ‍bruits anormaux, ‍tirage

Abdomen: ‍souple, ‍non-sensible ‍, ‍

Musculosquelettique: articulations ‍normales

Colonne cervicale: ‍sensibilité à ‍, amplitude ‍complètelimitée

Neuro: nerfs crâniens ‍intacts, forces ‍intactes 5/5 partout, sensibilité ‍intacte, réflexes ‍intacts 2+ partout, fonction cérébelleuse ‍intacte, démarche ‍stable

État mental: ‍alerte, ‍orienté, language ‍claire, humeur ‍normale, pensée ‍organisée, ‍idée suicidaire, jugement ‍bonmoyenpauvre





IMPRESSIONS:

‍TCC léger ‍probablepossible

Dx diff: TCCL, syndrome post-TCCL, fracture du crâne, hématome épidural, hématome sous-dural, hémorragie intracérébrale, contusion cérébrale, lésion axonale diffuse, HSA traumatique, fracture de la colonne cervicale, crise post-traumatique, céphalée post-traumatique, engagement cérébral, dissection de l'artère carotide ou vertébrale





PLAN:

Investigations:

- TDM cérébrale

- IRM cérébrale

Traitements:

- Repos et éviter les activités intenses

- ‍Analgésiques

- ‍AINS

- Retour progressif aux activités normales (reprise progressive du travail, de l'école et des sports) fiche d'information remise

- ‍Arrêt de travailTravail léger pendant ‍ ‍jourssemaines

Suivi:

- Référence au programme des TCC

- Référence en neurologie

- Suivi dans ‍ ‍jourssemaines

- Revenir si les symptômes s'aggravent ou si de nouveaux symptômes apparaissent comme des céphalées persistantes, des vomissements, des convulsions, une confusion ou une perte de conscience.