Nouveau Patient

Sexe: ‍HF

Âge: ‍ ans



HISTOIRE:

Se présente pour une première visite



Antécédents médicaux: ‍



Médicaments: ‍



Allergies: ‍aucune, ‍



Antécédents familiaux: ‍aucun, ‍



Antécédents sociaux:

Tabagisme: ‍jamaisfumeurancien fumeur, ‍ paquets-années

Alcool: ‍aucunmodéréexcessif, ‍ verres par ‍joursemaine

Drogues: ‍aucune ‍cannabis, ‍UDIV

Alimentation: ‍bonnemoyennemauvaise, ‍riche en sel, ‍riche en glucides, ‍riche en gras, ‍végétalienne

Activité physique: ‍adéquatemoyennesédentaire

Travail: ‍

Vie en compagnie de: ‍





EXAMEN:

Apparence: ‍bon état général, ‍détresse apparente

Signes vitaux: ‍normaux, TA ‍, FC ‍, FR ‍, SpO2 ‍ %, T° ‍°

Yeux: conjonctive/sclère ‍normales, paupières/cils ‍normaux, cornée ‍intacte, ‍PERRL, mouvements extra-oculaires ‍intacts, OD ‍/20, OS ‍/20

Oreilles: tympans ‍normaux ‍, canaux auditifs ‍ à ‍droitegauche, audition ‍intacte

Nez: ‍dégagé, écoulement ‍clair, ‍

Gorge: ‍normale, ‍érythème, ‍exsudat, ‍

Cou: ‍normal, ‍adénopathie, ‍, colonne cervical ‍

Coeur: ‍RRR, ‍souffle, ‍B1 et B2 normaux

Poumons: ‍clairs, ‍bruits anormaux, ‍tirage

Seins: ‍normaux, ‍masse, ‍adénopathie axillaire

Abdomen: ‍souple, ‍non-sensible ‍, ‍

Anorectal: TR ‍normal, prostate ‍normalehypertrophiée, ‍sang, ‍masse, anus ‍

Gynéco: organes génitaux externes ‍normaux, vagin ‍normal, col ‍normal, utérus ‍normal, annexes ‍normales, ‍sensibilité à la mobilisation du col

Organes génitaux externes: pénis ‍normal, testicules et épididyme ‍normaux, ‍hernie inguinale

Cutané: ‍éruptionlésions à ‍

Extrémités: ‍chaudes, retour cap ‍< 3> 3 sec, pouls ‍normauxdiminués, ‍oedème ‍bilatéral, ‍

Musculosquelettique: articulations ‍normales

Neuro: nerfs crâniens ‍intacts, forces ‍intactes 5/5 partout, sensibilité ‍intacte, réflexes ‍intacts 2+ partout, fonction cérébelleuse ‍intacte, démarche ‍stable

État mental: ‍alerte, ‍orienté, language ‍claire, humeur ‍normale, pensée ‍organisée, ‍idée suicidaire, jugement ‍bonmoyenpauvre





IMPRESSIONS:

‍





PLAN:

Investigations:

- Bilan sanguin: ‍FSC, ‍électrolytes, ‍créatinine, ‍glucose, ‍HbA1c, ‍bilan lipidique, ‍TSH, ‍vitamine D, ‍bilan martial, ‍PSA

- Analyse d'urine

- ECG

- Radiographie thoracique

- Mammographie

- Cytologie cervicale

- Ostéodensitométrie

- Coloscopie

- Dépistage de la vision

- Dépistage de l'audition

Traitements:

- Conseils sur le mode de vie: ‍alimentation équilibrée, ‍exercice, ‍arrêt du tabac, ‍modération de la consommation d'alcool

- Immunisations: ‍influenza, ‍pneumococcique, ‍DCaT, ‍zona, ‍VPH

- ‍Vitamine D

- ‍Calcium

Suivi:

- Référence en nutrition

- Suivi dans ‍ ‍semainesmois

- Revenir en cas de nouveaux symptômes