Lombalgie suivi

Sexe: ‍HF

Âge: ‍ ans



HISTOIRE:

Revient pour un suivi de lombalgie

Dernière visite il y a ‍ ‍mois

Évolution depuis la dernière visite: ‍inchangéeamélioréedétérioréevariable dans l'intensitérésolue



Mises à jour sur les symptômes:

‍douleur

‍raideur

‍engourdissements dans une jambe

‍picotements dans une jambe

‍faiblesse dans les jambes

‍difficulté à marcher

‍engourdissements autour des parties génitales ou des fesses

‍incontinence fécale

‍incontinence urinaire

‍douleur abdominale, ‍diffuse, ‍crampiforme, ‍légère

‍fièvre, jusqu'à ‍°, sur ‍ ‍heuresjours

‍perte de poids inexpliquée, ‍ ‍livreskg depuis ‍ ‍semainesmois



Changements d'activité physique: ‍aucunaugmentation des exercices à faible impact, ‍efficaceinefficace

Médicaments essayés: ‍aucun, ‍AINS, ‍ibuprofène, ‍acétaminophène, ‍analgésiques topiques, ‍efficaceinefficace, ‍effet indésirable, ‍bonne observance

Infiltrations: ‍aucune, ‍infiltrations de corticostéroïdes, ‍infiltrations d'acide hyaluronique, ‍efficaceinefficace

Physiothérapie: ‍aucuneen coursterminéepas intéressé, ‍efficaceinefficace

Programme de gestion de douleur chronique: ‍terminéinscritabandonnépas intéressé ‍



Radiographie: ‍

TDM: ‍

IRM: ‍





EXAMEN:

Lombaire:

Inspection: ‍normale

Palpation: ‍sensibilité ‍diffuse à ‍ligne médianedroitegauche

Amplitude de mouvement: ‍normale

- Flexion: ‍normale

- Extension: ‍normale

- Flexion latérale droite: ‍normale

- Flexion latérale gauche: ‍normale

- Rotation droite: ‍normale

- Rotation gauche: ‍normale

Forces: ‍intactes 5/5 partout aux membres inférieurs, sauf ‍4/5 ‍ à ‍droitegauche

Sensibilités: ‍intactes au toucher léger partout aux membres inférieurs, sauf ‍sensation diminuée ‍ à ‍droitegauche

Réflexes: ‍intacts 2+ partout aux membres inférieurs, sauf ‍1+ ‍ à ‍droitegauche

Tests spéciaux:

- Lasègue: ‍positifnégatif

- Lasègue croisé: ‍positifnégatif

- Tripode: ‍positifnégatif

- Test de Faber: ‍positifnégatif

Démarche: ‍stableantalgique, ‍capable de faire mise en charge





IMPRESSIONS:

‍Lombalgie ‍probablepossible, ‍en amélioration

Dx diff: lombalgie, entorse lombaire, hernie discale, radiculopathie lombaire, arthrose lombaire, sténose spinale, syndrome de la queue de cheval, fracture vertébrale, spondylite ankylosante, métastase vertébrale, abcès épidural, pyélonéphrite, calculs rénaux, rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale





PLAN:

Investigations:

- Radiographie lombaire

- TDM de la colonne lombaire

- IRM de la colonne lombaire

Traitements:

- Conseils sur les habitudes de vie: ‍étirements, maintien d'une bonne posture et évitement de soulever des charges

- Physiothérapie

- Application de chaleur ou de froid

- ‍Acétaminophène

- ‍AINS

- ‍Cyclobenzaprine

- ‍Opioïdes

- ‍Arrêt de travailTravail léger pendant ‍ ‍jourssemaines

Suivi:

- Référence en orthopédie

- Référence en clinique de douleur

- Suivi dans ‍ ‍semainesmois

- Revenir si la douleur s'aggrave, si de nouveaux symptômes tels que fièvre ou perte de poids se développent, ou si les symptômes ne s'améliorent pas avec le traitement