Examen Médical Périodique

Sexe: ‍HF

Âge: ‍ ans



HISTOIRE:

Se présente pour un bilan de santé

Dernière visite il y a ‍ ‍années



Symptômes actuels: ‍ ‍aucunpas de changements dans la santé



Médicaments:

‍ ‍aucun

Observance: ‍bonnemoyennemauvaise, ‍effets indésirables

Suppléments en vente libre: ‍ ‍aucun, ‍vitamine D, ‍calcium



Antécédents médicaux: ‍ ‍sans particularité



Antécédents familiaux: ‍sans particularité, ‍MCV, ‍AVC, ‍diabète, ‍cancer du côlon, ‍cancer du sein, ‍cancer de l'ovaire



Habitus:

Tabagisme: ‍jamaisfumeurancien fumeur, ‍ paquets-années

Alcool: ‍aucunsocialementexcessif, ‍ verres par ‍joursemaine

Drogues: ‍aucune ‍cannabis, ‍UDIV

Alimentation: ‍bonnemoyennemauvaise, ‍riche en sel, ‍riche en glucides, ‍riche en gras, ‍végétalien

Activité physique: ‍adéquatemoyennesédentaire

Poids: ‍ ‍lbskg, ‍gaininchangéperte

Occupation: ‍



Laboratoires: ‍sans particularité

Créatinine: ‍ ‍normale

Na: ‍ ‍normal, K: ‍ ‍normal

Hb: ‍ ‍normale

HbA1c: ‍% ‍normale

Lipides: ‍normaux, Cholestérol: ‍, LDL: ‍, HDL: ‍, Triglycérides: ‍

TSH: ‍ ‍normale

APS: ‍ ‍normale

Analyse d'urine: ‍ ‍normaleprotéines





EXAMEN:

Apparence: ‍bon état général, ‍détresse apparente

Signes vitaux: ‍normaux, TA ‍, FC ‍, FR ‍, SpO2 ‍ %, T° ‍°

Mesures: poids ‍ ‍kglbs, taille ‍ cm, tour de taille ‍ cm, IMC ‍

Tête: ‍normale, cuir chevelu ‍normaléruptionlésion

Yeux: conjonctive/sclère ‍normales, paupières/cils ‍normaux, cornée ‍intacte, ‍PERRL, mouvements extra-oculaires ‍intacts, OD ‍/20, OS ‍/20

Oreilles: tympans ‍normaux ‍, canaux auditifs ‍ à ‍droitegauche, audition ‍intacte

Nez: ‍dégagé, écoulement ‍clair, ‍

Gorge: ‍normale, ‍érythème, ‍exsudat, ‍

Cou: ‍normal, ‍adénopathie, ‍, colonne cervical ‍

Coeur: ‍RRR, ‍souffle, ‍B1 et B2 normaux

Poumons: ‍clairs, ‍bruits anormaux, ‍tirage

Seins: ‍normaux, ‍masse, ‍adénopathie axillaire

Abdomen: ‍souple, ‍non-sensible ‍, ‍distension, ‍défense, péristaltisme ‍normal, ‍, punchs rénaux ‍négatifs

Anorectal: TR ‍normal, prostate ‍normalehypertrophiée, ‍sang, ‍masse, anus ‍

Organes génitaux externes: pénis ‍normal, testicules et épididyme ‍normaux, ‍hernie inguinale

Gynéco: organes génitaux externes ‍normaux, vagin ‍normal, col ‍normal, utérus ‍normal, annexes ‍normales, ‍sensibilité à la mobilisation du col

Cutané: ‍éruptionlésions à ‍

Extrémités: ‍chaudes, retour cap ‍< 3> 3 sec, pouls ‍normauxdiminués, ‍oedème ‍bilatéral, ‍

Musculosquelettique: articulations ‍normales

Neuro: nerfs crâniens ‍intacts, forces ‍intactes 5/5 partout, sensibilité ‍intacte, réflexes ‍intacts 2+ partout, fonction cérébelleuse ‍intacte, démarche ‍stable

État mental: ‍alerte, ‍orienté, language ‍claire, humeur ‍normale, pensée ‍organisée, ‍idée suicidaire, jugement ‍bonmoyenpauvre





IMPRESSIONS:

‍Bonne santé





PLAN:

Investigations:

- Colonoscopie

- FIT test

- Cytologie cervicale

- Mammographie

- Bilan sanguin: ‍FSC, ‍électrolytes, ‍créatinine, ‍bilan hépatique, ‍albumine, ‍TSH, ‍profil lipidique, ‍glucose à jeun, ‍HbA1c, ‍PSA

- Ostéodensitométrie

Traitements:

- Vaccinations: annuelle ‍influenza, ‍pneumococcique si âgé ≥ 65 ans ou facteurs de risque, ‍zona si âgé de 50 ans et plus, ‍tétanos/diphtérie tous les 10 ans, ‍VPH

- Conseils pour l'alimentation: alimentation équilibrée riche en fruits, légumes, protéines maigres et grains entiers

- Conseils pour l'activité physique: au moins 150 minutes d'activité aérobique d'intensité modérée ou 75 minutes d'activité aérobique d'intensité élevée par semaine, plus des activités de renforcement musculaire deux fois par semaine

- Conseils pour la cessation tabagique

- Conseils pour modérer la consommation d'alcool

- Conseils pour perte de poids

Suivi:

- Suivi dans ‍ ‍moisannées

- Reconsulter si de nouveaux symptômes se développent ou si l'état se détériore