Évaluation Préopératoire

Sexe: ‍HF

Âge: ‍ ans



HISTOIRE:

Se présente pour évaluation préopératoire

Procédure prévue: ‍, ‍électiveurgente

Date prévue: ‍ ‍pas encore planifiée

Plaintes actuelles: ‍aucune



Antécédents médicaux: ‍ ‍aucun



Antécédents chirurgicaux: ‍ ‍aucun



Médicaments: ‍ ‍aucun



Allergies: ‍ ‍aucune



Antécédents familiaux: ‍aucun, ‍



Antécédents sociaux:

Tabagisme: ‍jamaisfumeurancien fumeur, ‍ paquets-années

Alcool: ‍aucunmodéréexcessif, ‍ verres par ‍joursemaine

Drogues: ‍aucune ‍cannabis, ‍UDIV

Alimentation: ‍bonmoyenmauvaise, ‍riche en sel, ‍riche en glucides, ‍riche en gras, ‍végétalien

Activité physique: ‍adéquatemoyennesédentaire

Travail: ‍





EXAMEN:

Apparence: ‍bon état général, ‍détresse apparente

Signes vitaux: ‍normaux, TA ‍, FC ‍, FR ‍, SpO2 ‍ %, T° ‍°

Mesures: poids ‍ ‍kglbs, taille ‍ cm, tour de taille ‍ cm, IMC ‍

Cou: ‍normal, ‍adénopathie, ‍, colonne cervical ‍

Coeur: ‍RRR, ‍souffle, ‍B1 et B2 normaux

Poumons: ‍clairs, ‍bruits anormaux, ‍tirage

Abdomen: ‍souple, ‍non-sensible ‍, ‍

Anorectal: TR ‍normal, prostate ‍normalehypertrophiée, ‍sang, ‍masse, anus ‍

Extrémités: ‍chaudes, retour cap ‍< 3> 3 sec, pouls ‍normauxdiminués, ‍oedème ‍bilatéral, ‍

Musculosquelettique: articulations ‍normales

Neuro: nerfs crâniens ‍intacts, forces ‍intactes 5/5 partout, sensibilité ‍intacte, réflexes ‍intacts 2+ partout, fonction cérébelleuse ‍intacte, démarche ‍stable





IMPRESSIONS:

‍Apte à la chirurgie

Dx diff: facteurs de risque cardiaques, facteurs de risque pulmonaires, facteurs de risque rénaux, facteurs de risque endocriniens, facteurs de risque infectieux, facteurs de risque hématologiques, déficiences nutritionnelles, anémie, déséquilibres électrolytiques, coagulopathie, abus de substances, interactions médicamenteuses, allergie à l'anesthésie, préparation psychologique, systèmes de soutien social, planification des soins postopératoires





PLAN:

Investigations:

- Bilan sanguin: ‍FSC, ‍électrolytes, ‍créatinine, ‍glucose, ‍bilan de coagulation, ‍bilan hépatique

- Analyse d'urine

- ECG

- Radiographie thoracique

- Tests de fonctions respiratoires

- Épreuve d'effort si maladie cardiaque ou chirurgie à haut risque

Traitements:

- Anticoagulation: arrêter ‍ jours avant la chirurgie

- Clopidogrel: arrêter 7 jours avant la chirurgie

- AINS: arrêter 2 jours avant la chirurgie

- Médicaments antidiabétiques: ‍continuerajusterarrêter ‍ jours avant la chirurgie

- Médicaments antihypertenseurs: ‍continuerajusterarrêter ‍ jours avant la chirurgie

- Conseils pour la cessation tabagique

- Conseils pour modérer la consommation d'alcool

Suivi:

- Référence en nutrition

- Référence en anesthésie

- Suivi dans ‍ ‍jourssemaines